本文選自《早期結(jié)直腸癌和癌前病變實驗診斷技術(shù)中國專家共識》
結(jié)直腸癌是為數(shù)不多的采用適當篩查方法可以發(fā)現(xiàn)癌前病變或早期腫瘤，從而通過適宜臨床干預(yù)降低發(fā)病率和病死率的惡性疾病。腸鏡為公認的篩查金標準，但我國人口眾多，醫(yī)療資源分布不均，無法成為大規(guī)模篩查手段。本文主要介紹了常用及近年來新的無創(chuàng)實驗診斷技術(shù)，介紹了各項技術(shù)在結(jié)直腸癌早診和癌前病變篩查方面的優(yōu)缺點，旨在為個人、醫(yī)療機構(gòu)以及政府相關(guān)部門選擇檢查方法和制定篩查策略提供參考。
基于糞便
糞便隱血檢測技術(shù)
糞便中出現(xiàn)潛血是 CRC的征兆之一。糞便隱血試驗（fecal occult blood tests，F(xiàn)OBT）通過檢查糞便中隱匿的紅細胞、血紅蛋白或轉(zhuǎn)鐵蛋白而確定有無消化道出血，是目前應(yīng)用最為廣泛、評價最多的CRC篩查方法，具有無創(chuàng)、價廉、檢測便捷等優(yōu)點。臨床常用的糞便隱血試驗按照方法主要有化學(xué)法和免疫法。兩種方法均具有無創(chuàng)、易操作和相對成本低廉的特點，為世界各國大腸癌篩查的首選方法。
共識 01
糞便隱血試驗可通過識別癌性病變降低CRC病死率，但在減少CRC發(fā)病率方面作用有限。如糞便隱血試驗持續(xù)陽性，應(yīng)該高度懷疑結(jié)腸腫瘤可能，并進一步行腸鏡檢查，以明確病變性質(zhì)。糞便隱血試驗成本低廉，適合大規(guī)模人群結(jié)直腸腸癌篩查，尤其對于醫(yī)療資源不均衡、人口眾多的中國，該方法仍然是CRC大規(guī)模篩查最好的選擇。
化學(xué)法糞便隱血試驗：化學(xué)法糞便隱血試驗通過檢測糞便中的亞鐵血紅素來確定消化系統(tǒng)有無出血。目前，愈創(chuàng)木酯法（guaiacfecal‐occult blood test，gFOBT）為比較常用的檢測方法，被很多腸癌篩查指南所推薦。
化學(xué)法檢測會受日常飲食中許多因素的影響，容易出現(xiàn)假陰性和假陽性結(jié)果。患者檢測前3 d內(nèi)需禁食動物血、內(nèi)臟及含葉綠素食物、及維生素C、鐵劑、中藥等藥品，且一般需要進行連續(xù)3次獨立的檢測以獲得更準確的結(jié)果，這也導(dǎo)致了受檢者依從性較低。此外，取樣后要求及時送檢檢測（2 h內(nèi)），如標本久置后可能會因pH變化或消化酶作用等影響檢測結(jié)果。
免疫法糞便隱血試驗（fecal immunochemical test，F(xiàn)IT）：FIT利用單克隆或多克隆抗體針對糞便中人血紅蛋白抗原等血液成分檢測腸道的出血情況，該技術(shù)可檢測出糞便中較低濃度的球蛋白，不受飲食、藥物和糞便中其他成分的干擾。一項包括113 360名受試者的病例薈萃分析顯示，F(xiàn)IT對于一般風(fēng)險人群的CRC檢測敏感度達到79%（95%CI ，0.69~0.86），特異度達到94%（95%CI，0.92~0.95）。多個隨機對照試驗證明了FIT對于CRC的檢測敏感度和特異度均高于 gFOBT 。目前免疫法大便隱血檢測主要有兩類：一是定性FIT，多采用免疫層析技術(shù)為基礎(chǔ)的膠體金試紙法；另ー種是定量FIT，使用以免疫乳膠凝集反應(yīng)和免疫比濁法檢測為基礎(chǔ)的自動定量檢測儀進行檢測。定量FIT閾值限的確立是決定篩查敏感度、特異度、陽性預(yù)測值等的關(guān)鍵因素。
糞便轉(zhuǎn)鐵蛋白試驗（transferrin，Tf）：Tf 主要存在于血漿中，由嗜酸性粒細胞釋放，負責運載由消化道吸收的鐵和紅細胞破壞后釋放的鐵。健康狀態(tài)下，消化道幾乎不存在轉(zhuǎn)鐵蛋白；但當消化道有出血時，糞便中出現(xiàn)大量的轉(zhuǎn)鐵蛋白。與血紅蛋白不同的是，轉(zhuǎn)鐵蛋白受消化酶和細菌的影響較小，穩(wěn)定性和敏感度均高于血紅蛋白檢測。在消化道出血，包括癌癥篩查時，轉(zhuǎn)鐵蛋白較FIT更穩(wěn)定、敏感度更高。臨床上常和FIT聯(lián)合實驗，作為診斷消化道出血的診斷指標。
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研究表明，糞便隱血試驗和 Tf 聯(lián)合檢測大腸癌、癌前病變和大腸息肉陽性率分別為100%、2.5% 和90% 。但需注意的是轉(zhuǎn)鐵蛋白為負向急性時相反應(yīng)蛋白，在急性時相反應(yīng)中往往降低。因此在炎癥、創(chuàng)傷、感染等各種以炎性反應(yīng)為主的疾病中，轉(zhuǎn)鐵蛋白含量下降可能會導(dǎo)致轉(zhuǎn)鐵蛋白試驗檢測出現(xiàn)假陰性。
糞便核酸檢測
糞便核酸檢測的生物學(xué)基礎(chǔ)是細胞脫落現(xiàn)象的持續(xù)存在。正常成人每天都會有上皮細胞脫落至腸腔，并隨糞便排出體外，而CRC腫瘤細胞由于快速分裂和對基底膜黏附性降低等因素，會持續(xù)不斷地脫落到腸腔中，從而可以從糞便中提純和分析腸道腫瘤脫落細胞的基因成分并以此判斷腸道腫瘤的發(fā)生情況 。常見的檢測方式有：糞便DNA檢測和糞便微小RNA 檢測。
糞便 DNA檢測（Stool DNA Test，sDNA）：主要測定腸道脫落細胞中某些特定DNA 位點突變和表觀遺傳生物標志物的異常改變。
糞便微小RNA 檢測（Fecal miRNA Test）：miRNA 是一種非編碼調(diào)控小RNA，通過結(jié)合3′‐非翻譯區(qū)或招募RNA誘導(dǎo)沉默復(fù)合物來調(diào)節(jié)mRNA的表達。
共識 02
糞便基因檢測無侵入性，敏感度、特異度高，結(jié)果不受腫瘤所在位置的影響，對近端腸癌和遠端腸癌都能夠有效檢出，并且腺瘤的檢出率遠高于糞便隱血試驗，是具有前景的CRC癌前病變篩查方法。
糞便DNA及miRNAs在不同條件和溫度下，在糞便中具有很好的穩(wěn)定性和可提取性，使它們比不太穩(wěn)定的生物標記物更理想，為CRC的早期診斷及治療后監(jiān)測提供了一種新的檢測方法。目前糞便基因檢測試驗成本還較高，同時尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，還需要更多的臨床驗證。
基于血液
血液標本是實驗室最常見的生物標本之一，因其方便操作和存儲并能相對廣泛地反映身體的生理病理狀況而被廣泛應(yīng)用。雖然糞便檢測具有方便取材的優(yōu)勢，但多數(shù)人排斥糞便標本收集過程，而基于血液的CRC篩查技術(shù)則能彌補這一缺陷。目前臨床實驗室已有一些CRC監(jiān)測和預(yù)后評估相關(guān)血液生物標志物得到應(yīng)用，此外也有新的血液標志物逐漸引入臨床。
腫瘤標志物
腫瘤標志物（tumor marker，TM）是腫瘤細胞自身產(chǎn)生或者宿主對腫瘤的刺激反應(yīng)而產(chǎn)生的物質(zhì)，是能夠反映腫瘤發(fā)生、發(fā)展，或監(jiān)測腫瘤對治療反應(yīng)的一類物質(zhì)，它包括了蛋白質(zhì)、酶（同工酶）和激素等。臨床常用關(guān)于CRC的腫瘤標志物包括糖類抗原家族（carbohydrate antigens，CAs），主要有CA19‐9、 CA50、 CA72‐4 、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）等。
共識 03
大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)肯定了腫瘤標志物用于診斷和監(jiān)測預(yù)后的臨床價值，但因為有限的特異度和敏感度，不建議將腫瘤標志物作為篩選工具。
由于 CRC的高度異質(zhì)性，單個腫瘤標志物通常敏感度和（或）特異度不足，不太可能成為獨立的診斷指標。有研究表明CEA與CA19‐9聯(lián)合檢測可用于指導(dǎo)臨床診斷，或與其他新型血漿標志物如miRNA等聯(lián)合應(yīng)用，靈敏性及特異度均優(yōu)于單項指標。
血液Septin9基因甲基化檢測
Septin9基因?qū)儆谝职┗?，編碼 GTP‐結(jié)合蛋白，與染色體分離、DNA修復(fù)、遷移、凋亡等細胞功能有關(guān)。Spetin9檢測的優(yōu)勢在于其使用血液標本，患者接受度高。
共識 04
血液Septin9檢測具有無創(chuàng)，取樣方便，患者接受度高等優(yōu)勢，但其對早期CRC和晚期腺瘤的診斷靈敏性較低，單獨使用在篩查癌前病變時價值有限。
各種結(jié)直腸癌無創(chuàng)實驗室檢測方法對比詳見下表：
其他共識性建議
篩查人群和起始年齡。建議40~74歲無特殊風(fēng)險人群。
結(jié) 語
我國人口眾多，醫(yī)療資源配備不均衡，地區(qū)經(jīng)濟差異大，應(yīng)充分考慮篩查手段的敏感度和特異度、篩查對象的依從性、醫(yī)療成本等因素，選擇其中一種或幾種篩查方法。而個人篩查者則更為靈活，受檢者對測試的接受度是個重要的衡量因素，建議結(jié)合方法學(xué)的檢測性能（敏感性和特異度）、篩查獲益、受檢者依從性、個人經(jīng)濟條件等考慮進行選擇，使更多人愿意接受早診篩查并從中獲益。
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本文來源：中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志 2021年 5月 第44卷第5期
